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失业保险金申请表

姓名

身份证号

户籍所在地

现居地址

邮政编码

原工作单位名称

是否已办理失业登记并有求职要求

是否进行求职登记

失业登记时间

失业 原因 说明

申请失业保险待遇类型

失业保险金、求职补贴

一次性失业保险金

农民工补助类

支付方式

支付银行名称

账号名称

本人承诺以上填写老师均属实准确，否则本人愿意承担相关法律责任。

申请人签字

备注

1、请按申办的待遇类型带齐资料，到参保所在社保分局办事处办理； 2、如统筹区外还存在失业保险关系，请在申请失业保险待遇前先办理转入； 3、在领取失业保险金期间扣除参加基本医疗保险外不得参加社会保险的其他险种。

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省 市 区/县 镇/街（所属村居）

省 市 区/县 镇/街（所属村居）

£本人社保卡 £个人银行账户

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性别

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£是 £否

£是 £否

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联系电话

解除/终止劳动关系时间

登记编号