附件3

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学生健康登记表

学校:

班级

学生姓名

父亲姓名

母亲姓名

家庭详细住址

是否去过重点疫区

是否与疫区来人有密切接触

家庭共同生活成员是否有发热、咳嗽、流鼻涕等症状

学生 体温 检测 记录

学生签字：

年 月 日

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　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

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　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

　　月　　日

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Unnamed: 4

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班主任姓名

家庭电话

电话

电话

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家长签字：

年 月 日

Unnamed: 7

编号：