Sheet1

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学生健康检查表

检查日期：

学校名称

姓名

家庭地址

既往病史

家庭遗传 病史

检查项目

形态 机能

内科

五官科

医生建议

备注

Unnamed: 3

佛山**第一中学

杨晰然

广东省佛山市*******

□肝炎 □肺结核 □先天性心脏病 □肾炎 □风湿病 □其他

暂无

身高(cm)

体重（kg)

胸围（cm)

肺活量（ml)

收缩压（kpa)

舒张压（kpa)

脉搏（次/分）

心

肝

脾

肺

胃

耳

鼻

喉

嗅觉

扁桃体

沙眼

斜视

弱视

色觉

裸眼视力

屈光不正

饮食要规律、清淡点，需要多运动，多锻炼..... 医生签名：张迪 日期：20**年*月*日

Unnamed: 4

检查日期

年 月 日

20**年*月*日

Unnamed: 5

班级

性别

医生签名

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WQ4

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